โรงพยาบาลกาฬสินธุ์
ชื่อ-สกุลผู้ป่วย: ………
HN: ………
หอผู้ป่วย/หน่วยงาน: ………
วัน/เดือน/ปีที่สั่งใช้ยา: ………..(…)(…)(…)(…)(…)(…)(…)
| ลำดับ | รายการยา | ED/NED | ราคา/หน่วย(บาท) | จำนวน | เหตุผลในการใช้ยา |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Albumin 20% inj. 50 ml. | NED | 1,296 | ||
| 2 | Atorvastatin tab. 40 mg | ง | 8.5 | ||
| 3 | Azithromycin 200 mg/5 ml powder for oral Suspension | ง | 106 | ||
| 4 | Beractant (Survanta®) intratracheal susp. | ง | 11,243 | ||
| 5 | Cefixime (Sixime®) cap. 100 mg | ง | 16.5 | ||
| 6 | Celecoxib cap. 200 mg | NED | 12 | ||
| 7 | Cilostazol (Pletaal®) powder | NED | 37 | ||
| 8 | Cilostazol tab. | NED | 16.5 | ||
| 10 | Esomeprazole (Nexium®) tab. 20 mg. | NED | 34 | ||
| 11 | Etoricoxib (Arcoxia®) tab. 60 mg | NED | 34 | ||
| 12 | Fluticasone furoate (Avamys®) Nasal spray | ง | 274 | ||
| 13 | Levocetirizine (Xyzal®) tab. 5 mg | NED | 17.5 | ||
| 14 | Octreotide inj. 0.1mg/amp | ง | 201 | ||
| 15 | Pantoprazole inj. 40 mg | ค | 111.7 | ||
| 16 | Pitavastatin (Livalo®) tab. 2 mg | NED | 34.5 | ||
| 17 | Rabeprazole tab. 20 mg | NED | 23.5 | ||
| 18 | Salmeteral+Fluticasone (Seretide®) MDI 25/125 | ค | 356 | ||
| 19 | Salmeteral+Fluticasone (Seretide®) Accu. 50/500 | ค | 698 |
ลงชื่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ: ......
ทบทวน: 29 ต.ค.63
| ลำดับ | รายการยา | บัญชี | ราคา/หน่วย(บาท) |
|---|---|---|---|
| 1 | Acyclovir (Vilerm®) 250 mg inj. | ค | 139 |
| 2 | Alendronic acid 70 mg tab. | NED | 43.5 |
| 3 | Alfacalcidol 0.25 mcg tab. | ค | 2.5 |
| 4 | Alphagan-P® (Brimonidine tartrate) eye drop | ค | 365 |
| 5 | Amoxycillin+Clavulanic acid 400/57 mg Suspension, 60 ML | ค | 78 |
| 6 | Artrodar® (Diacerein 50 mg cap.) | NED | 31.5 |
| 7 | Calcitonin salmon 100 iu inj. | ง | 187 |
| 8 | Calcium folinate (Leucovorin®) 15 mg tab. | ง | 51 |
| 9 | Calcium folinate 300 mg/30 ml inj. | ง | 591 |
| 10 | Clexane® (enoxaparin) 60 mg. inj. | ค | 269 |
| 11 | Clomiphene citrate 50 mg. tab. | NED | 41 |
| 12 | Dynastat® (Parecoxib sodium) 40 mg inj. | NED | 234 |
| 13 | Fat emulsion 20% (Smof lipid®) 100 ml | ค | 376 |
| 14 | Fucidin® (Sodium fusidate) 250 mg tab. | ง | 55 |
| 15 | Gabapentin 300 mg cap. | ง | 2 |
| 16 | Hemax® (Erythopoietin alfa) inj. | ค | 655 |
| 17 | Hepatitis B Immunoglobulin inj. | ค | 2,811 |
| 18 | Kidmin® (Amino acid 7.2%) inj. 200 ml | ค | 178 |
| 19 | Letrozole 2.5 mg. tab. | ค | 25.5 |
| 20 | Levofloxacin 750 mg. inj. | ง | 342.4 |
| 21 | Levofloxacin 500 mg.tab. | ง | 22.5 |
| 22 | Methylprednisolone 1,000 mg inj. | ค | 1,810 |
| 23 | Nalador® (Sulprostone) 500 mcg inj. | ค | 909 |
| 24 | Nasonex® (Mometasone furoate) Nasal spray | NED | 660 |
| 25 | Prostin E2® (Dinoprostone) vaginal tab. | NED | 750 |
| 26 | Smofkabiven inj | ค | 1,167 |
| 27 | Tapcom-S® (Tafluprost 0.0015%+Timolol 0.5 %, 0.3ml) | NED | 29.2 |
| 28 | Tarivid® (Ofloxacin) ear solution | ค | 196 |
| 29 | Tritace® (Ramipril) 2.5 mg tab. | NED | 3.25 |
| 30 | Unasyn® (ampicillin + sulbactam) 750 mg tab. | NED | 64.5 |
| 31 | Vancomycin 500 mg inj. | ค | 92 |
| 32 | Vencfer® (Iron sucrose) 100 mg inj. | ค | 433 |
| 33 | Vigamox® (Moxifloxacin) eye drops | NED | 191 |
| 34 | Vislube® (Sodium hyaluronate ED, monodose) | NED | 17.4 |
| 35 | Xalatan® (Latanoprost) eye drop 2.5 ml. | NED | 128 |